球孢子菌病(Coccidioidomycosis)

（一）概述

球孢子菌属是另外一类腐寄生菌，自然情况下存在于土壤中。发病局限于西半球，并在美国西南部具有高度地方性特征。该真菌为二态性，在自然及大多人工培养基中呈霉菌形态，在活体内则形成球体，并通过内生孢子的方式进行复制，组织标本中偶可见菌丝。

临床特征：球孢子菌的肺病变包括几种类型：原发性肺球孢子菌病，持续性原发性球孢子菌病及播散性球孢子菌病。

原发性肺球孢子菌病：一般无症状或症状轻微，引起不规则的、轻微的或模糊的胸部浸润。偶尔主要表现为结节性红斑、多形性红斑及关节痛。这一综合征被称为“谷发热”(Valley fever)，其出自San Joaquin Valley，此地为其高发区。这一综合征中常出现外周血嗜酸性粒细胞增高。原发性肺球孢子菌病多为自限性，在2周或3周内自愈。罕见发生呼吸衰竭。

持续性原发性球孢子菌病：本病持续时间超过6-8周，具有以下几种亚型：持续性球孢子菌肺炎、慢性进展性肺炎、粟粒性浸润和结节（球孢子菌瘤）。持续性球孢子菌肺炎患者通常病情严重，伴有发热、胸痛、咳嗽及大片的肺浸润影（需很多月才能消失）。慢性进展性肺炎以双肺尖的纤维结节性病变为特征，与结核病相似。粟粒性肺病变发生在少数患者，临床表现多变，常有轻微的胸部症状。但在免疫抑制个体可发生暴发性呼吸衰竭。偶尔肺炎发生部位可进展成边界清楚的球形结节（球孢子菌瘤或球孢子菌结节）或空洞。这种病变可在先前肺炎浸润已经清除长时间后在常规胸片检查中发现，并可有轻微的相关症状。

播散性球孢子菌病不常发生，免疫抑制患者、妊娠妇女、黑人、墨西哥人及菲律宾人易感。可累及任何组织，皮肤、骨关节、脑脊膜及生殖泌尿系统为最可能产生明显临床症状的部位。其临床进程慢性或呈复发性甚至暴发性。虽然肺为最初的感染源，但有些患者无明显的肺感染史，故播散性病变可在无症状的原发性感染后发生。

大多数球孢子菌病都经培养阳性以确诊，皮肤试验对诊断也有用，血清学试验有助于诊断及预后评估。临床上单个的球孢子菌病结节可被误为肿瘤，常切除以诊断。

（二）大体特征

（三）组织学特点

病理学特征：坏死性肉芽肿性感染是球孢子菌病的特征性组织反应。肉芽肿常含化脓性中心。大面积的化脓常见，特别是在肺炎病程的早期及肺外病变中。这种肉芽肿及化脓性反应的混合被认为与同时出现了球体（引起肉芽肿反应）和内生孢子（引起急性炎症反应）而致。炎症反应中常出现大量的嗜酸性粒细胞，并可在周围实质中出现与嗜酸性粒细胞肺炎相似的区域。病原体数目一般中等到多量，位于坏死区及其周围，偶尔可在组织细胞内出现。球体及内生孢子都可出现，球体在HE染色切片上易于识别，是组织切片上主要显现的真菌。球体大呈圆形，大小30-60μm，具有厚的、棕褐色折光性的细胞壁。细胞壁围绕一空的中央或包含小的嗜碱性内生孢子，内生孢子一般2-5μm。球体破裂释放出内生孢子，故内生孢子可出现于坏死区域。游离的内生孢子HE染色无法辨认，GMS染色则可很好显示。菌丝体形式偶尔可见。

特征性的球体可区别球孢子菌于其他真菌病原体。但当有大量内生孢子仅少量球体时，球孢子菌则与其他真菌相似如组织胞浆菌及隐球菌。与酵母菌相比，球孢子菌无出芽形式，应查找以排除。同时应仔细查找其内存在的少许特征性的球体。有时小的球孢子菌球体很难与大的芽生酵母菌相鉴别，其鉴别诊断中有无出芽现象同样较为重要。

（四）免疫组化标记

（五）分子病理学

（六）常见鉴别诊断