肛管解剖学

肛管是将直肠连接到体外的一个很短的排泄通道。肛管疾病种类繁多、原因多种，有先天性，后天性，炎症、良性和恶性肿瘤。临床表现有绝然不同的，有大同小异的，有极易区别的，有极易混淆的，因此时常难以确定。肛管疾病的发生和加重往往都不是孤立存在的，和整个人体的状况有着密切关系，并且彼此互相影响。因此胃肠疾病中的慢性肠炎、腹泻、便秘等都可引起痔疮、肛裂等肛管疾病。专门讨论肛管病理的书不多见，往往都是在直肠病理中一带而过，使得遇到肛管疾病病理时难以查到满意的答案。

肛管结构

上连直肠下连肛门口的一段3－100px长的管腔称为肛管。

虽然仅仅这一小段管腔，目前在界定上就有几种不同的定义。

解剖学的定义：肛管是指肛门内括约肌肌肉的近端和远端之间相对应的一段管腔。这样一来，就把部分直肠包括在内了。

美国癌症联合会（The American Joint Committee on Cancer）的定义：肛管起始于肛门直肠环，结束于皮肤粘膜交界处的皮肤。这样一来，有利于外科医师的辨认，但难以被病理医师判定。

组织学的定义：肛管的上端起自齿状线（腺上皮与鳞状上皮交界），下端即为肛缘（鳞状上皮粘膜与鳞状上皮皮肤交界）。这样的定义容易被病理医师确定，但不容易被临床医师辨认。

直肠肛门部解剖要点

直肠结构标记

肛管的几个关键性标记：

齿状线：既是重要的解剖学标志，也有重要的临床意义。胚胎时期齿状线是内、外胚层的交界处，故齿状线上下的组织学、血管、神经及淋巴来源都不同：齿状线以上是粘膜，受自主神经支配，无疼痛感，齿状线以下为皮肤，受躯体神经支配，痛觉敏锐；齿状线以上由直肠上、下动脉供应，以下属肛管动脉供应；齿状线以上是直肠上静脉丛经直肠上静脉回流至门静脉，以下是直肠下静脉丛经肛门静脉回流至下腔静脉。齿状线上端的产生的痔有粘膜披覆，称为内痔，其下端产生者则为皮肤覆盖的叫外痔。齿状线以上的粘膜，其淋巴引流汇向盆腔的腹主动脉旁或髂内淋巴结，而齿状线远端的皮肤，其淋巴引流到腹股沟及髂外淋巴结。

肛管直肠环（肛直肠线）：由肛管内括约肌、直肠壁纵肌的下部、肛管外括约肌深部和部分邻近的肛提肌纤维共同构成的肛管直肠环，是括约肛管的重要结构，如若损伤将引起大便失禁。

肛柱、肛瓣、肛乳头、肛窦：齿状线上缘的直肠粘膜，通常形成8-10个纵行皱折，称为肛柱柱，是肛门括约肌收缩的结果，向上至直肠膨大处皱折即消失。肛柱下端有半月形的粘膜皱襞，称为肛瓣。这些皱襞的表面常有少数小圆锥形纤维组织，称为肛乳头；在肛瓣与肛柱之间的肠壁粘膜，则形成向上开口的袋状小窝，称为肛窦（也叫Morgagni隐窝）。肛窦的作用为存储粘液，排粪时起润滑作用，肛窦易受粪便冲击，细菌常自此隐窝粘膜的破损处侵入，引起肛窦炎甚至肛管周围炎。

肛垫(anal cushions)：是指齿线上方宽约1．125px直肠柱区而言，呈环状增厚，借“Y”形沟分割为左侧、右前、右后三块。相当于截石位的3、7、11点位置。肛垫最早于1975年提出，距今已近20年，其概念的提出改变了痔的诊疗原则，认为肛垫是人体正常的解剖结构，是结肠粘膜下层的延续，而痔是由于肛垫的血管一神经一激素调节异常所致。已被众多学者和肛肠科医生接受、采纳与支持。

肛垫示意图

肛梳：在齿状线的下方，肛管内面由于肛门内括约肌紧缩，而形成略徽凸起的环形带，称肛梳（anal pecten），该处皮肤轻度角化，深部为静脉丛。

白线：在肛门上方1～37.5px处，在活体上可见皮肤上有浅蓝色的环形线，称白线（white line），它的位置相当于肛门内、外括约肌之间，肛门指诊可触知此处有一环形浅沟，称括约肌间沟。白线至齿状线的距离约25px。

肛门：肛门（anus）是肛管的下口，为一前后纵行的裂孔，扩张时呈椭圆形，前后径（约2～75px）较横径为大。其位置在会阴部之中线，且处于肛门三角之中心，周围有肛门的外括约肌和肛提肌等围绕固定。肛门周围皮肤富有色素，呈暗褐色，成年男子肛门周围长有硬毛，并有汗腺（肛周腺）和丰富的皮脂腺。

肛缘（Anal verge）：也叫希尔顿线或肛门边缘（anal margin），是肛管粘膜与肛门皮肤的交界。

直肠海绵体（Corpus cavernosum recti ）：肛管黏膜下层内有海绵状血管组织，并有丰富的动-静脉吻合，象征着肛管黏膜似有勃起作用，并把黏膜下组织比作海绵体组织，称为直肠海绵体。

直肠肛管的动脉供应来自1支直肠上动脉，2支直肠下动脉和2支肛管动脉，此外还有1支细小的骶中动脉分布在直肠的后壁。肛动脉在会阴部左右各一，是阴部内动脉的分支，后者则为髂内动脉后支的一个分支。该动脉经过坐骨肛管间隙时再分为数支，主要分布到肛提肌、肛门内、外括约肌和肛管。它与直肠上、下动脉和对侧的血管虽也有吻合支，但一般很细小，不致引起大出血。

直肠肛管的静脉分布状态和动脉相同，但这些静脉都来自二个静脉丛，即直肠上静脉丛和直肠下静脉丛，且分别汇入门静脉和腔静脉。直肠上静脉从中齿状线以上的直肠粘膜下层中，从这个静脉丛汇成数支静脉，穿过直肠壁成为直肠上静脉，经肠系膜下静脉入脾静脉。这些静脉无静脉瓣，故门静脉高压症时因直肠上静脉内压力过高，静脉丛可曲张成内痔。直肠下静脉丛在齿状线以下的肛管肌层以外，由下段直肠壁外的静脉支及肛提肌的静脉支合成。它们最后汇入两队大静脉：一为肛管静脉，进入阴部内静脉，一为直肠下静脉，直接流入髂内静脉，均属腔静脉系统。在上、下两个静脉从之间有无数吻合支，为门静脉系统与下腔静脉系统之交通支；当肝硬变而有门静脉高压时，此交通支即为侧支循环通路。在直肠肛管部有炎症或癌肿扩散转移时，亦按此静脉的分布而有一定的规律。

肛管周围主要由阴部神经的分支直肠下神经和前括约肌神经，以及肛尾神经和第4骶神经会阴支所支配。

直肠神经有交感神经和副交感神经。交感神经主要来自骶前（腹下）神经丛。此丛在主动脉分下方，在直肠固有筋膜层外分成左右两支，各向下与骶部副交感神经会合，在直肠侧韧带两旁形成骨盆神经丛。骶前神经损伤则使精囊、前列腺丧失收缩功能而不能射精。骶部副交感神经由第2～4骶神经分出，是支配排尿和阴茎勃起的主要神经，手术时应匆损伤。

直肠肛管的淋巴组织分为上、下二组，齿状线以上的直肠引流入骶髂部淋巴结者称上组，齿状线以下的肛管和肛门引流入腹股沟淋巴结者为下组。上组齿状线以上，有三个引流方向。向上沿直肠上动脉到肠系膜下动脉旁淋巴结，这是直肠最主要的淋巴引流途径；向两侧经直肠下动脉旁淋巴结引流到盆腔侧壁的髂内淋巴结；向下穿过肛提肌至坐骨肛管间隙，沿肛管动脉、阴部内动脉旁淋巴结到达髂内淋巴结。下组在齿状线以下，有两个引流方向。向下外经会阴及大腿内侧皮下注入腹股沟淋巴结，然后到髂外淋巴结；向周围穿过坐骨直肠间隙沿闭孔动脉旁引流到髂内淋巴结。上、下组淋巴网有吻合支，彼此相通，因此，直肠癌有时可转移到腹股沟淋巴结。