上行性感染和急性绒毛膜羊膜炎   

      （一）概述      

       ACA（急性绒毛羊膜炎）是最常见的胎盘感染和炎症类型。组织学上，ACA大约占足月胎盘的10%-15%，在早产胎盘中高达50%-70%。ACA和PTB（早产）之间存在很强的相关性。临床医师使用“绒毛膜羊膜炎”这一术语来描述提示子宫内感染的一组综合症状(母亲发热、子宫压痛或血白细胞计数升高),但这些症状与组织学上的绒毛膜羊膜炎相关性差。ACA是母体和胎儿对进入妊娠囊的感染性病原体发生的一种急性炎症反应。微生物通常是细菌，已从大部分病例的胎膜、羊水、脐带血和胎儿组织中分离培养出来。对培养阴性的病例通过PCR检测得到证实。ACA能通过在实验动物羊膜内注射细菌而产生，但注射无菌外源性刺激剂则不能引起ACA。大多数ACA病例是由阴道或宫颈细菌上行进入子宫所致。其他子宫内感染的可能来源包括子宫内膜炎或输卵管、膀胱、阑尾或肠道病原体的邻近播散。最近流行病学和实验资料发现梭状芽孢杆菌所致牙周病与PTL有关联，表明在某些病例中这些微生物可经血源性途径到达蜕膜。
       ACA可先于或紧随破膜发生。绒毛膜羊膜炎与破膜之间具有一致并且确定的相关性;破膜时间越长，ACA发生的可能性越大。然而，上行性感染和ACA通常先于破膜发生，导致胎膜早破(PROM)和(或)PTL,而不是在它们之后发生，说明ACA和PTB之间具有强烈的相关性。尽管组织学改变相同，但结局研究表明胎膜完整的ACA是一种独特病种，其对发育中胎儿的危害高于破膜后发生的ACA。在自发性PTL和胎膜未破妇女中发现的最常见细菌是低毒性阴道和肠道病原体:梭状杆菌属、解脲支原体、人型支原体、阴道加德那菌、类菌体和消化链球菌属。母体因要适应免疫系统阻止对胎儿排异，所以对子宫内感染反应迟钝。
     （二）大体特征

      在大多数ACA病例中，胎膜大体上是正常的。在特别严重、长期感染的病例，胎膜可能不透明，易碎或有恶臭味。 

    （三）组织学特点

      I、母体炎症反应
      组织学上，可见母体和胎儿对羊膜感染的炎症反应，其中胎儿较常见，感染有序进展并且可以预测。最初的炎症反应是母体反应，可通过母体中性粒细胞从绒毛间隙和胎膜蜕膜血管游出而证实。作为对感染原释放的趋化因子和(或)炎症反应的一种应答，中性粒细胞最初聚集在绒毛膜下纤维素层(急性绒毛膜下炎)和绒毛膜滋养层(早期急性绒毛膜炎),逐渐迁移穿过绒毛膜结缔组织层(急性绒毛膜炎)和羊膜(急性绒毛膜羊膜炎),最后进入羊水。随着时间推移，中性粒细胞凋亡，核碎裂，随后羊膜上皮坏死(坏死性绒毛膜羊膜炎)。
      据Redline的观察，最初的母体炎症反应(急性绒毛膜下炎)发生于感染的6-12小时内。羊膜结缔组织(ACA)累及最可能发生于12-36小时，之后中性粒细胞开始经历调亡和核裂(36-48小时)。母体反应的时限是否因母体因素(如母体内已存在的抗体或特异性病原体的性质)而发生改变，并且如何改变，目前还不清楚。母体炎症反应强度(等级)更难定量。有人提议根据绒毛膜板最严重炎性区城中的中性粒细胞数量来分级。由于Keenan研究发现绒毛膜下微脓肿形成与胎儿败血症密切相关，因此绒毛膜下微脓肿的形成长期以来被看成重度炎症的指征。

      II、胎儿炎症反应

      胎儿对羊膜感染也有反应，其反应程度取决于胎龄和胎儿的免疫系统状态。胎龄小于19-20周，重量低于500g的胎儿常缺乏白细胞反应。胎儿炎症反应首先表现为胎儿中性粒细胞迁移进人脐静脉(脐静脉炎)和(或)绒毛膜板血管(绒毛膜血管炎)。炎症细胞的迁移呈新月型，定向地朝向羊膜腔感染源。后期，胎儿中性粒细胞从脐动脉(脐动脉炎)游出并进入华通胶(Whartonjelly)。随着持续时间的增加，中性粒细胞坏死并形成围绕脐血管的坏死带(坏死性/亚急性坏死性脐带炎)，坏死带可发生钙化或出现新生血管。脐带炎症往往呈节段性，有时仅累及多张切片中的一张，常来自脐带末端。
       虽然胎儿炎症反应进展的速度比母体反应更加多变，但主要取决于胎龄，胎儿炎症反应的进展也可分期。胎儿炎症反应的强度(等级)与胎儿不良结局密切相关。绒毛膜板或脐血管中散在的中性粒细胞浸润被认为是轻度到中度(1级)。严重的绒毛膜血管炎(重度/2级)的特征是几乎融合成片的中性粒细胞浸润血管伴血管平滑肌变薄或排列紊乱。炎性血管可形成血栓。
       羊膜感染是一种独特情况，母体和胎儿共同对同一感染性损伤做出反应。绒毛膜羊膜炎的急性炎细胞浸润特征性地局限于胎膜和脐带。除非胎儿败血症继发性累及绒毛，否则绒毛实质不会受累。这种情况下，细菌(通常为大肠杆菌、B族链球菌)位于绒毛毛细血管内，常伴滋养层基膜下中性粒细胞聚集。虽然大多数胎膜白细胞是母源性的，但荧光原位杂交研究已证实羊水和胎肺中的大多数白细胞来自胎儿，强调了母亲和胎儿免疫系统的重要作用。值得注意的例外情况包括B族β溶血性链球菌感染，即使缺乏绒毛膜羊膜炎的组织学证据也能轻易发现病原体菌落。当在羊膜上出现长形(至少15μm)、弱碱性波浪状梭形杆菌属病原体常伴有非常严重的炎症和坏死时，这种细菌在常规HE染色切片中也可见到。梭形杆菌可被银染证实，但Brown和Hopps染色时仅显示微弱的革兰阴性。在罕见的念珠菌感染病例中，肉眼上在脐带羊膜表面可见2-3mm大小的白色真菌小菌落。常规HE染色切片中也可见念珠菌酵母和菌丝，特征为脐带羊膜表面下小的、浅表的、新月形微脓肿。

      临床意义
      虽然绒毛膜羊膜炎会对母体造成危害(母体败血症),但绒毛膜羊膜炎最主要的临床意义是其对胎儿的潜在不利影响。
       I、早产(PTB )
       据估计大约70%的围生期死亡和近一半的 长期神经系统疾病可能是由PTB引起。虽然多种因素促使PTB的发生，但绒毛膜羊膜炎所占比例较高。作为PTB的一个原因， ACA时，胎盘绒毛水肿最常见于早产，与患病率、死亡率和神经功能损害发生率增加有关。大约30%小于25周的ACA病例伴有胎盘后血肿，后者导致多数胎儿发生死亡并娩出。
      II、胎儿炎症反应综合征(FIRS)
      长期患病的病理学损伤(脑室周围软化、脑室内出血)开始于子宫内胎儿对胎盘感染的反应(胎儿炎症反应综合征，FIRS)。大多数研究认为，组织损伤的直接原因不是感染性病原体本身，而是胎儿炎症反应介质,主要是细胞因子(IL1、IL6、 IL8、 TNF-a )在胎儿损伤，尤其是在预示脑瘫发生的白质损伤发生中起着重要作用。ACA中唯一与中枢神经系统损伤直接相关的组织学发现是胎儿炎症反应的严重程度。严重的绒毛膜血管炎与足月胎儿和早产儿的脑瘫危险性增加密切相关。在炎症性绒毛膜板血管中同时伴发附壁血栓是极低出生体重儿(VLBWI)神经功能缺损的另一个危险因素。
       III、新生儿感染
       ACA意味着胎儿暴露于感染环境中，但胎儿不一定被感染。暴露于感染环境的胎儿可通过胎儿皮肤、眼睛、鼻子或耳道，或通过吸入或吞咽感染的羊水而感染。胎盘呈现ACA的婴儿在新生儿期发生败血症和死亡的危险性增加。尽管大多数病例母亲或婴儿均无明显临床症状，但新生儿感染是围生期死亡的一个重要原因，并且大多数严重的新生儿感染与ACA相关。包括胎龄和病原微生物在内的许多因素决定了胎儿的临床结局。B族β溶血性链球菌、大肠杆菌和流感嗜血杆菌是新生儿感染的最常见原因。与新生儿感染危险性增加相关的胎盘特征包括严重的母体和胎儿炎症反应。
    （四）免疫组化标记
    （五）分子病理学    

    （六）常见的鉴别诊断